Salute
April 22 2020
Covid-19: noi, curati a casa con l'idrossiclorochina
- Un centinaio di medici di famiglia lombardi ha deciso che non poteva rimanere a guardare i pazienti «cuocere» a casa con la febbre. Ed è passato all'azione, elaborando un protocollo d'intervento basato sulla idrossiclorochina dopo essersi confrontati con colleghi ospedalieri, studiato le terapie prescritte in Cina e consultato studi scientifici. Risultato: nessun paziente finito in terapia intensiva.
- Antonio Gobbi: il dottor coraggio che, alla vigilia della pensione, si è ammalato per curare i suoi pazienti.
- Paolo Bertieri: a 89 anni ha superato il coronavirus senza bisogno dell'ospedale.
- Claudio Capoani: ha perso sei chili in due settimane poi, grazie ai Medici in prima linea, in due giorni si è sfebbrato.
- Sara Rachele Nicolosi: non ha mai visto la sua dottoressa, ma è stata assistita con dedizione.
Nella Lombardia devastata dalla più alta letalità da Covid-19 al mondo, sconquassata dalle sirene delle ambulanze e frastornata dalle campane a morto, è successo un piccolo prodigio. Nello sbando generale, un centinaio di medici di base dell'hinterland milanese ha preso in mano la situazione e deciso di intervenire, in controtendenza con quanto veniva loro indicato. Facendo da battistrada a scelte terapeutiche che gli organi istituzionali hanno riconosciuto soltanto in seguito.
In mancanza di un piano d'emergenza e di una filiera di comando, questi dottori si sono trovati a combattere a mani nude contro la peggiore emergenza sanitaria dai tempi della spagnola. E, dopo aver visto tanti pazienti «cuocere» a casa con la febbre per poi finire intubati in rianimazione (per non parlare di quelli deceduti), i dottori di famiglia, che tanti considerano meri trascrittori di ricette, hanno detto basta.
Le indicazioni ufficiali suggerivano di somministrare ai malati solo tachipirina, monitorando la saturazione di ossigeno nel sangue, in attesa di un eventuale aggravamento. Altamente sconsigliato «il fai da te» sul territorio, come ha sostenuto anche recentemente in un'intervista televisiva il professor Massimo Galli dell'ospedale Sacco di Milano. Disattendendo tali indicazioni, sono intervenuti i Medici in prima linea: questo il nome della loro chat su WhatsApp, ideata il 27 febbraio dalla dottoressa Laura Frosali di Milano per condividere informazioni scientifiche ed esperienze cliniche. Mentre altri medici di base non si facevano trovare al telefono o chiudevano l'ambulatorio, questi dottori di buona volontà si confrontavano con i colleghi ospedalieri, studiavano le terapie somministrate in Cina, consultavano studi scientifici. Finché a metà marzo, nel pieno dell'emergenza, hanno messo a punto un protocollo d'intervento condiviso.
«In sostanza, la terapia consiste in un antimalarico, la idrossiclorochina, associato a eparina a basso peso molecolare per prevenire quell'evoluzione tromboembolica che ormai si sta evidenziando come uno degli aspetti più preoccupanti nella progressione della malattia» spiega il dottor Giovanni Moretti, 42 anni di esperienza come medico di base a Pioltello, che pur in pensione si è reso disponibile per le sostituzioni. «Il tutto associato a un antibiotico che possa avere un'azione di copertura». Alcuni di questi medici si sono ammalati. Altri, in mancanza dei dispositivi di protezione, si sono arrangiati con mascherine da falegname comprate in ferramenta. Altri ancora sono andati a portare a casa dei pazienti il saturimetro, lo strumento per misurare la saturazione di ossigeno. In tanti hanno lavorato 18 ore al giorno. Ma per tutti i risultati sono stati incoraggianti.
L'elemento di punta del gruppo è il dottor Mangiagalli, anch'egli medico di famiglia a Pioltello, che spiega: «Dopo il quinto decesso di un mio paziente, ho deciso che così non potevamo più andare avanti: occorreva fare qualcosa. Era metà marzo, nel pieno dell'epidemia. Mi sono confrontato con i colleghi della chat e abbiamo deciso di agire, andando controcorrente. D'altronde, chi meglio di noi conosceva i nostri pazienti?. Il risultato è che tutti i pazienti da me trattati con questo schema precocemente (e anche quelli dei miei colleghi) non hanno avuto bisogno di ricovero ospedaliero».
E non è tutto. Ormai questo schema è stato sdoganato anche a livello ufficiale. L'Agenzia del farmaco, l'Aifa, ha consentito l'utilizzo della clorochina per i casi sospetti di Covid. La Ats Monza Brianza ha elaborato un protocollo di trattamento esattamente uguale a quello dei Medici in prima linea. E il 19 aprile la Federazione italiana medici di medicina generale ha pubblicato un modello di gestione territoriale che ricalca esattamente il loro schema terapeutico.
Stilando quel protocollo terapeutico, i Medici in prima linea si sono presi un'enorme responsabilità. Al centro del loro schema c'è l'idrossiclorochina, un farmaco che in quel momento era usato solo per la malaria e per le malattie reumatologiche. Tanto che nella fase iniziale non era mutuabile: per prescriverlo off-label, cioè al di fuori delle indicazioni registrate, i medici dovevano ricorrere alle ricette bianche. A un costo assolutamente contenuto e sostenibile: «La terapia complessiva costa 118 euro» spiega il dottor Mangiagalli. «Insomma, qui non ci può guadagnare niente nessuno».
Andrea Mangiagalli ammette: «Ci siamo lanciati senza paracadute. Non avremmo potuto prescrivere l'idrossiclorochina ai nostri pazienti, tanto che l'Aifa aveva emanato una direttiva sconsigliandone l'utilizzo e così aveva fatto anche un sindacato medico. Però lo abbiamo fatto lo stesso, perché far morire la gente senza tentare nulla era contro il nostro codice deontologico. Dopo aver ascoltato un webinar del professor Pierluigi Viale di Bologna, che ci ha raccontato una malattia diversa dalla polmonite che ci avevano descritto, ci siamo resi conto che il Covid è una malattia sistemica ad alta letalità, pericolosissima se non trattata nei primissimi giorni. E chi poteva trattarla meglio di noi medici di base?». Annotazione significativa: il webinar del professor Viale, il primario delle Malattie infettive del Policlinico Sant'Orsola-Malpighi di Bologna che è considerato uno dei migliori infettivologi italiani, si conclude con l'invito a dare «clorochina a nastro a tutti».
L'idrossiclorochina è il farmaco su cui sta puntando il presidente Usa Donald Trump. E su cui la comunità scientifica è divisa, tanto che l'università di Oxford ha appena lanciato il più grande studio mai organizzato finora, con 40 mila partecipanti in Asia, Europa e Africa. «È vero» riconosce il dottor Moretti. «Ma la situazione sta evolvendo e sicuramente a breve avremo qualche evidenza in più. Non avendo a disposizione fuori dall'ospedale altri farmaci con possibile attività antivirale, abbiamo pensato che nell'emergenza l'idrossiclorochina fosse la miglior strada percorribile, ovviamente dopo aver valutato caso per caso rischi e benefici. Sapendo che il rischio più importante riguarda i problemi di ritmo cardiaco, noi abbiamo valutato con estrema attenzione i nostri pazienti cardiopatici ed escluso quelli affetti da favismo. Tra l'altro, dai dati che abbiamo raccolto l'impressione è che, se usata appena insorgono i primi sintomi, l'idrossiclorochina dia buoni risultati. Il trattamento precoce a casa con l'isolamento dei moltissimi casi sospetti (a cui tuttora non riusciamo a far fare i tamponi) ci pare la risposta giusta al disastro a cui ha portato la visione ospedalocentrica che si è affermata in Lombardia».
Aggiunge Mangiagalli: «Noi ci siamo presi questa responsabilità sulla base di una conoscenza clinica approfondita dei nostri pazienti. È chiaro che a pazienti con disturbi del ritmo cardiaco non ci siamo sognati di prescrivere questa terapia. Peraltro vorrei sottolineare che la maggior parte degli studi che mettono in dubbio l'efficacia della idrossiclorochina, tutti preliminari, sono stati realizzati in ospedale o su pazienti con malattia in fase più avanzata dei nostri. Probabilmente la bontà del nostro risultato è dovuta all'uso tempestivo della terapia rispetto all'insorgenza dei sintomi». Già, l'efficacia di questa terapia è direttamentew correlata alla tempestività di utilizzo. «Il Covid che si aggrava è un combinato di una polmonite con una microembolia polmonare, scatenata da un'infiammazione potentissima che prima danneggia i polmoni e poi a cascata tutti gli altri organi» continua il dottor Mangiagalli. «In pratica, se non si interviene per tempo i polmoni, che normalmente sono come un spugna, diventano di cartone. E se si interviene tardi, magari si salva il paziente ma a prezzo di un danno polmonare irreversibile».
Il successo della proposta dei Medici in prima linea è condensata in un numero: oltre 100 dottori, costantemente interconnessi che discutono casi clinici in tempo reale, «cosa che in Italia non è mai stata fatta e non credo neanche nel resto del mondo» osserva Mangiagalli. Lui da solo è stato subissato di richieste da tutta Italia e anche dall'estero di malati (e medici) alla ricerca di informazioni: «In questi due mesi ho ricevuto almeno 400 telefonate di malati Covid. Quale medico ospedaliero ha avuto contatto con un numero così alto di pazienti?» Tale esperienza è stata sintetizzata in una lettera, che contiene un decalogo di suggerimenti e proposte per evitare che nella fase di riapertura si ripetano gli errori fatti. «Al momento senza alcuna risposta» aggiunge sarcastico Mangiagalli. La lettera è stata inviata il 15 aprile a tutti gli organismi competenti: dal ministero della Salute alla Regione Lombardia, dalle Ats alla federazione degli ordini medici (Fnomceo).
Ma questo significa che è stata trovata la cura del Covid? «No, perché ancora non c'è alcuna certezza scientifica validata da studi controllati» mette le mani avanti il dottor Moretti. «Quello che è importante è che i medici di famiglia si siano messi in gioco per fare la loro parte, in mancanza di qualsiasi attenzione verso il territorio da parte di chi voleva gestire la sanità pubblica. Il tempo sarà galantuomo e dirà chi ha ragione». Certo è che questa vicenda rappresenta la rivincita dei medici di famiglia. «Assolutamente sì» risponde Mangiagalli. «Lo sto gridando ai quattro venti: se non interveniamo sul territorio con la medicina generale, individuando i contagi e soprattutto i sospetti, alla riapertura potrebbe verificarsi un altro disastro».Antonio Gobbi: il dottor coraggio che si è ammalato alla vigilia della pensione per curare i suoi pazienti
Il dottor Antonio Gobbi, 67 anni, di Vignate.
«Sono contento perché in questi 40 anni di lavoro a Vignate mi sono speso parecchio per i miei pazienti e termino ammalandomi per loro». Sembra uscito da altri tempi, il dottor Antonio Gobbi. A 67 anni, a tre mesi della pensione, questo medico di base della provincia di Milano non si è tirato indietro di fronte alla pandemia. Ha continuato a visitare i suoi pazienti, finché non si è ammalato. E dopo essere uscito dall'ospedale, ha continuato a curarli da casa, pur essendo a casa in malattia.
«Sono contento perché un'ora fa mi è arrivato l'esito del mio tampone: finalmente negativo» racconta sorridente a Panorama su Skype. «Ricomincio a vivere: finisco la quarantena». Il dottor Gobbi, che è anche cardiologo e insegna all'università del San Raffaele, ha adempiuto al giuramento di Ippocrate fino all'ultimissimo minuto. «A febbraio ho visitato – a domicilio e in ambulatorio - parecchie persone che avevano polmoniti, febbre alta e manifestazioni diverse. Però non avevo alcuna indicazione che quei sintomi potessero essere attribuibili al Covid. Il 5 marzo ho iniziato ad avere febbre alta: 39/40. E quando la saturazione è arrivata a 88 ho deciso di andare in ospedale, a Melegnano». L'ha infettata un suo paziente? «Verosimilmente sì. Non so chi perché nessuno dei miei pazienti è stato ricoverato in ospedale. Sono rimasti tutti a casa».
Nel frattempo era già nato il gruppo Medici in prima linea, a cui il dottor Gobbi aveva dato un fondamentale contributo. «Mentre ero in ospedale ricoverato per polmonite Covid correlata, i colleghi del gruppo mi avevano dato una mano con il triage telefonico dei miei pazienti» racconta. «Quando sono rientrato a casa, ho ripreso in mano la situazione, prescrivendo la terapia a base di idrossiclorochina condivisa con i miei colleghi e seguendo i malati con un bollettino giornaliero su WhatsApp. Per capire se la terapia funzionava, li sentivo mattino, pomeriggio e sera, facendomi mandare temperatura, saturazione e pressione arteriosa».
La decisione di prescrivere idrossiclorochina senza indicazioni specifiche dall'Aifa avrebbe potuto farvi andare incontro a guai? «Però se si lavora sempre pensando ai rischi di denunce non si fa più niente. Noi abbiamo sempre in mente che il medico può essere valutato per imperizia, imprudenza e negligenza. Abbiamo preferito rischiare l'imprudenza piuttosto che vedere i nostri pazienti friggere per la febbre, trattandoli solo con il paracetamolo».
Eppure avete ricevuto critiche da virologi di fama... «Sì, in effetti l'idrossiclorochina può dare problemi a livello cardiaco. Ma noi abbiamo valutato tutti i rischi e benefici e in scienza e coscienza abbiamo deciso di prescriverla. Ovviamente valutando caso per caso. Tra l'altro, chi meglio di noi conosce la storia clinica dei nostri pazienti per valutare pro e contro di una terapia?». Ed è andata bene: seguendo questo protocollo, i suoi assistiti sono guariti. «In effetti» conclude questo dottore coraggio, «di pazienti deceduti per Covid non ne ho avuti».
Paolo Bertieri: a 89 anni ha superato il coronavirus senza bisogno dell'ospedale
«Il dottor Cristoforo Cassisa è stato incredibile. È addirittura venuto a portarci a casa il suo saturimetro personale per non far spostare nostro nipote da Bellagio, che aveva già chiesto il permesso ai carabinieri per portarcelo». Al telefono a fianco al marito Paolo Bertieri, la moglie Gigliola Votta non sa come esprimere la sua gratitudine per come è stato curato suo marito.
Imprenditore in pensione di 89 anni, Bertieri vive con la moglie a Milano 2, nel comune di Segrate. «Mio marito è in ottime condizioni e lo era anche durante la malattia» racconta la signora, che è sposata da 63 anni. «A febbraio ci siamo subito messi in quarantena, data l'età di mio marito. Dal 2 al 16 marzo ha avuto qualche doloretto e un po' di febbricola che si è risolta con qualche Tachipirina e mucolotico. Ma il 26 si è ripresentato la febbre, anche se non alta».
Il dottor Cassisa ha somministrato al signor Bertieri una terapia antibiotica, associata a un analgesico. Il 6 aprile, visto il persistere della febbricola e della tossetta, ha prescritto esami del sangue a domicilio e gli ha portato il suo saturimetro. «Con saturazione al 95%, Pcr a 146, Ves a 80, D-Dimero a 1990 e globuli bianchi a 10.061» racconta il dottor Cassisa «ho detto alla moglie che dovevamo chiamare il 112 per fare un tampone e una lastra dei polmoni. Ma la signora mi ha pregato di curare il marito a casa e di non farglielo portare via».
A quel punto Cassisa, che fa parte del gruppo Medici in prima linea, ha proposto al signor Bertieri il protocollo da loro elaborato: «Gli ho somministrato doppio antibiotico, idrossiclorochina, eparina a basso peso molecolare e l'antinfiammatorio celecoxib, chiedendo alla moglie di sentirci mattina e sera per l'aggiornamento clinico».
Nel giro di 48 ore, la febbre è scomparsa e la saturazione migliorata. Il 16 aprile gli esami del sangue hanno dimostrato una normalizzazione della pcr e miglioramenti degli altri parametri. «Lunedì 20 aprile sono andato a visitarlo per auscultargli polmoni e cuore perché finalmente mi ero procurato i dispositivi di protezione individuale: tuta visiera, guanti e mascherina» spiega il dottor Cassisa. «L'ho trovato in buone condizioni, compatibilmente con l'età e il periodo di convalescenza. Era ancora molto debole, ma è normale. Sfebbrato, 98 di saturazione, cuore e polmoni nella norma: per me va bene così».
Il risultato ha entusiasmato la moglie Gigliola Votta, che in questi mesi ha visto morire parecchi amici: «Il dottor Cassisa è stato eccezionale. Sa che cosa mi ha detto il dottor Luigi Codecasa, un nostro amico di famiglia pneumologo a Villa Marelli, all'ospedale di Niguarda? "Il tuo medico ha curato Paolo benissimo. Anche perché ha unito l'eparina, cosa che di solito non fa nessuno. Avete vinto un uovo di Pasqua"».
Claudio Capoani: ha perso sei chili in due settimane poi, grazie ai Medici in prima linea, in due giorni si è sfebbrato
Claudio Capoani, 63 anni, di Vignate.
«Sì, a un certo punto ho pensato che avrei potuto non farcela: dopo due settimane di febbre avevo perso sei chili. A quel punto ho chiamato il dottor Gobbi». Claudio Capoani ha 63 anni. Sposato, due figli, si occupa di costruzione di stampi per materie plastiche a Vignate, in provincia di Milano.
«Ho iniziato ad avere diarrea e febbre a 39,5 il 20 marzo. Due giorni dopo ho chiamato il 112, che mi ha prescritto Tachipirina 1000 fino a quattro volte nel giro di 24 ore. Poi ho chiamato il sostituto del mio medico curante, che era ricoverato in ospedale. Anche lui mi ha detto di proseguire con la Tachipirina».
Capoani l'ha presa quattro volte al giorno per 14 giorni: la febbre scendeva per effetto del farmaco ma poi risaliva. Questo signore sportivo non sapeva che cosa fare: sia il 112 sia il sostituto gli avevano promesso «un monitoraggio a step», ma nessuno si faceva vivo.
«A quel punto, avendo saputo che il mio medico curante, il dottor Antonio Gobbi, era rientrato dall'ospedale e mi sono permesso di chiamarlo, nonostante fosse a casa in malattia» racconta. «Mi ha prescritto l'idrossiclorochina (è stato difficile trovarla), due antibiotici e l'eparina. Con questa terapia, in due giorni mi è sparita la febbre: ho iniziato a prendere i farmaci il 4 aprile e il 6 avevo 36,5».
Il dottor Gobbi è uno dei promotori del gruppo Medici in prima linea, che ha messo a punto il protocollo d'intervento per il Covid-19. Capoani racconta che giornalmente gli mandava un report via WhatsApp con i dati sulla febbre e sulla saturazione, misurata con un saturimetro comprato su consiglio del medico. «Adesso sto benissimo: non ho più nessun sintomo. Dovrei ringraziare ogni giorno il dottor Gobbi. Non so come sarebbe andata a finire se non mi fossi rivolto a lui».
Mentre è felice di come è stato seguito dal suo medico di base, Capoani ha dei dubbi su come si sta muovendo il sistema sanitario. «Io adesso sto facendo i miei 28 giorni di quarantena, ma poi chi mi certifica la guarigione?» si chiede. «Io non ho mai fatto un tampone. Devo andare a lavorare con il rischio di contagiare gli altri? Qui bisogna monitorare bene chi ha fatto la malattia a casa e siamo in migliaia di casi. Altrimenti ci stiamo prendendo tutti in giro».
Sara Rachele Nicolosi: non ha mai visto la sua dottoressa, ma è stata assistita con dedizione
Sara Rachele Nicolosi, 39 anni, di Peschiera Borromeo.
«Io la mia dottoressa non l'avevo mai incontrata di persona, neanche prima del Covid, perché è appena arrivata a Peschiera. Ma sono soddisfatta di lei a 360 gradi: mi ha curato benissimo, con un'empatia pazzesca». Sara Rachele Nicolosi è un'operatrice sanitaria di 39 anni che vive a Peschiera Borromeo.
«Mi sono ammalata il 3 aprile, con febbre mai superiore a 38 ma forte mal di gola e forte mal di testa» racconta. «Ho chiamato il mio medico di base, la dottoressa Marta Moretti, che ha deciso di tenermi a casa. Nei primi giorni mi contattava al telefono più volte al giorno, poi sempre almeno due volte. Quando è risultato che i sintomi iniziali non regredivano e che ne subentravano altri, come diarrea, nausea, vomito e dolori addominali, abbiamo iniziato la terapia».
La dottoressa Moretti ha applicato alla sua paziente il protocollo a base dell'antimalarico idrossiclorochina e dell'antibiotico azitromicina elaborato dal gruppo Medici in prima linea, di cui fa parte. «Con questa terapia, dopo cinque giorni i sintomi hanno iniziato a regredire» racconta Sara Rachele Nicolosi. «È stata lunga: molta stanchezza e molta astenia, ma ora sto bene».
«La difficoltà a effettuare visite domiciliari» spiega la dottoressa, «è dovuta alla mancata fornitura di adeguati mezzi di protezione, con il doppio rischio di esporre il medico e di trasformarlo in un diffusore della malattia tra gli altri pazienti, non infetti. Le prime otto Usca, unità operative della città metropolitana di Milano dotate di tali mezzi, che avrebbero dovuto assolvere questo compito, sono entrate in attività solo all'inizio di aprile. E sono diventate 44 solo in questi ultimi giorni, numero comunque non adeguato».
E il tampone, la signora Nicolosi lo ha fatto? «Su questo punto vorrei soffermarmi» risponde. «Io durante il periodo di malattia un tampone non l'ho fatto perché la dottoressa non poteva farmelo fare. Ho seguito la terapia, sto bene, sono in quarantena fino al primo maggio. Ma la certezza matematica di avere avuto il Covid-19 non ce l'ho». Conferma la dottoressa Moretti: «L'impossibilità per i medici di base di richiedere tamponi, se non alla fine della quarantena e non per tutti i sospetti, è l'altro aspetto gravemente limitativo della nostra possibilità di intervento. Per poter confermare la diagnosi, ma soprattutto per tracciare in modo serio i casi positivi: senza un tracciamento adeguato riaprire le attività sarà molto problematico e rischioso».
Ma per tracciare i casi occorre avere laboratori in grado di processare i tamponi o i test sierologici. Quelli esistenti sono in grado di eseguire centinaia di migliaia di analisi in una corsa contro il tempo che impone un limite massimo di 72 ore dal momento del prelievo? «Questo è il problema» risponde Marta Moretti. «Forse, con il senno del poi, anziché investire risorse per realizzare l'ospedale in Fiera sarebbe stato meglio potenziare le strutture di diagnosi sul territorio».
YOU MAY ALSO LIKE