Diabete di tipo 2: quando l'insulina è davvero efficace e necessaria?

“Perché il dottore mi dice che devo prendere l’insulina? Ho il diabete di tipo 2, mica di tipo 1”. “ Ma è proprio necessario passare alle iniezioni, così fastidiose e poco pratiche?” “ E se ci sono effetti collaterali?”  Sono interrogativi legittimi, tra i tanti, che attanagliano i diabetici ai quali è stata prescritta la terapia insulinica in aggiunta a quella con ipoglicemizzanti assunti per via orale. 

Certo che a leggere lo studio pubblicato sull’autorevole rivista scientifica Jama dell’11 giugno , i dubbi appena citati non spariscono. Anzi, c’è da rimanere quantomeno perplessi: le conclusioni infatti recitano che “tra i pazienti con diabete di tipo 2 che ricevevano metformina (il più usato ipoglicemizzante orale, cioè un tipo di pastiglie per abbassare la glicemia n.d.a.) , l'aggiunta di insulina rispetto a una sulfonilurea (altro ipoglicemizzante orale) è stato associato ad un aumentato rischio di eventi cardiovascolari non fatali e di mortalità per molteplici cause”.

Eppure l’insulina, farmaco indispensabile per chi è affetto da diabete di tipo 1, è spesso usata come coadiuvante anche per chi soffre di quello di tipo 2.

Christianne L. Roumie della Vanderbilt University di Nashville assieme ad altri colleghi medici, afferma invece nell’articolo apparso su Jama, che dai dati estrapolati retrospettivamente da tre database statunitensi su scala nazionale si evince come la somministrazione di insulina incrementi il rischio di mortalità.

I ricercatori americani hanno comparato i risultati di due terapie contro il diabete su un campione preso da centottantamila pazienti (per lo più veterani di guerra) in cura con la sola metformina nel periodo tra il 2001 e il 2008. Per quattordici mesi a un gruppo di duemilacinquecento di loro è stata aggiunta l’insulina, mentre ad altri dodicimila la sulfonilurea. Quale trattamento si è rivelato migliore? Dopo un follow-up di altri quattordici mesi, il gruppo che aveva ricevuto metformina abbinata all’insulina ha mostrato un tasso più alto di decessi per svariate cause, mentre i casi di ictus, infarto e altre patologie cardiovascolari (sia mortali sia non fatali) è rimasto pressoché identico nei due campioni di individui censiti.

Dunque l’insulina fa male o no?Panaorama.it ha interpellato il professor Salvatore Caputo, responsabile di Diabetologia al Policlinico Gemelli di Roma e presidente di Diabete Italia, chiedendo di fare chiarezza su uno degli argomenti più controversi (l’uso dell’insulina) e su cui sovente anche i diabetici stessi nutrono molte incertezze poiché molto spesso non ricevono le corrette informazioni sui rischi e benefici.

Professore, cominciamo dall’inizio: in quali casi è richiesta la somministrazione di insulina per chi affetto da diabete di tipo 2?

Questa terapia, in associazione alla metformina, si applica per aggredire la malattia, cioè per diminuire il valore dell’emoglobina glicosilata, comunemente detta glicata, che è l’indicatore della concentrazione media di glucosio nel sangue sul lungo periodo, quando rimane troppo elevato per parecchi anni.  Quanto più a lungo questo valore resta alto, più è poi difficile abbassarlo. Ecco perché nel diabete di tipo 2 l’insulina funziona molto bene ai primissimi esordi della patologia.

E quando invece è sconsigliata?

In presenza di problemi cardiovascolari. Se non accadono episodi di questo genere, allora vale la pena, come dicevo, aggredire il diabete e l’insulina lo fa in modo efficace.

Ma quando si passa all’insulina, poi si può ritornare a una terapia di soli farmaci orali?

Purtroppo no. Spesso il passaggio all’insulina è irreversibile, tipicamente perché ci si arriva troppo tardi, quando la malattia è già in fase avanzata.

Ma non è che spesso viene prescritta con troppa facilità dai diabetologi, proprio per raggiungere risultati più rapidamente, quando basterebbe solo l’ipoglicemizzante orale?

La somministrazione di insulina in aggiunta a farmaci orali fa parte delle linee guida in vigore negli ultimi quindici anni. È stato dimostrato che la combinazione dei due farmaci diminuisce il tasso di mortalità.

Però lo studio pubblicato su Jama sembra invece rivelare il contrario...

Ci sono tre punti da chiarire. Primo, non c’è differenza nel numero di infarti ed ictus nei due gruppi trattati con terapie diverse. Le cause di morte, nel campione che assumeva metformina più insulina, sono dovute a tumori, suicidi, eventi traumatici e altre malattie non diagnosticate ma non riconducibili all’accoppiamento dei due farmaci. Molti decessi sono avvenuti anche per ipoglicemia non diagnosticata in tempo. In secondo luogo la popolazione era in pessime condizioni di salute all’inizio dello studio. Si tratta infatti di reduci di tutte le guerre recenti (Irak e Afghanistan in prevalenza) che si prestano molto bene ai lavori di ricerca medica di tipo statistico perché sono monitorati spesso e costantemente dalle associazioni preposte, ma non sono tuttavia rappresentativi della popolazione reale. Il 9 per cento di loro infatti aveva un tumore, il 34 una patologia cardiovascolare e un altro 30 per cento soffriva di malattie mentali come il disturbo post traumatico da stress. Mi passi il termine, ma in un campione così “acciaccato” la somministrazione di insulina è assolutamente controindicata. E infine bisogna evidenziare che almeno la metà dei soggetti esaminati aveva la glicata già molto alta, sopra l’otto per cento (la soglia oltre la quale il diabete non è sotto controllo equivale al 6,2 percento).

Quindi questa ricerca non ha valore?

Al contrario. Come tutti i lavori osservazionali, cioè basati sull’interpretazione di dati, ci dice alcune cose molto importanti. Innanzitutto proprio che intensificare la terapia con l’insulina a chi già faceva uso di metmorfina si è rivelato inefficace o perlomeno del tutto identico all’abbinamento di una sulfonilurea, perché le condizioni di partenza erano già critiche.

Allora lo studio conferma che l’uso in determinate circostanze è da sconsigliare?

Esattamente. È una controprova dei requisiti che un soggetto dovrebbe avere per seguire una terapia a base di metformina e insulina. Sa cosa diceva Joslin, il padre della moderna diabetologia, riferito a noi medici? “L’insulina è il farmaco per il saggio, non per il folle”