Cassone: «Idrossiclorochina: su quali dati l'allarme suicidi di Ema?»

Dopo che l'Agenzia europea del farmaco ha segnalato il rischio di disturbi psicotici per il farmaco usato contro il Covid19, Panorama intervista il professor Antonio Cassone, già direttore di Malattie infettive all'Istituto superiore di sanità. Intanto, la petizione per l'Aifa sta toccando quota 15.000 firme.

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«L'Ema chiarisca quali studi scientifici la inducono a dire che i soggetti Covid19 trattati con idrossiclorochina sono a maggiore rischio di suicidio». Il professor Antonio Cassone puntualizza. Già direttore del Dipartimento di Malattie Infettive dell'Istituto Superiore di Sanità e ordinario di Microbiologia all'Università di Perugia, Cassone è membro dell'American Academy of Microbiology. Panorama lo ha intervistato per capire il significato dell'allarme lanciato il 27 novembre dall'Agenzia europea del farmaco. L'Ema ha annunciato sul suo sito che il suo «Comitato di sicurezza (Prac) ha raccomandato di aggiornare le informazioni per tutti i medicinali contenenti clorochina o idrossiclorochina a seguito di una revisione di tutti i dati disponibili che hanno confermato un legame tra l'uso di questi medicinali e il rischio di disturbi psichiatrici e comportamenti suicidi». L'annuncio spiega che «la revisione è stata avviata nel maggio 2020, dopo che l'Ema era stata informata dall'Agenzia spagnola per i medicinali Aemps di sei casi di disturbi psichiatrici in pazienti con Covid-19 ai quali erano state somministrate dosi di idrossiclorochina superiori a quelle autorizzate». Più precisamente, la segnalazione era comparsa sul sito dell'agenzia spagnola il 14 maggio.

Ma se la segnalazione spagnola era così importante, come mai l'Ema ci ha messo 198 giorni a lanciare l'allarme?

«Da quello che ho letto l'Ema ha valutato il warning della Farmacovigilanxa spagnola che parla di sei casi di effetti psicotici, non specificando in realtà quali, nei pazienti Covid 19. Quello che io ho letto è un trafiletto da parte delle autorità spagnole. Non so poi se queste autorità abbiano mandato un dossier all'Ema e se l'Ema ci ha messo del tempo per valutarlo. Io mi rifiuto però di credere che abbia fatto quel warning solo sulla base del trafiletto scritto dagli spagnoli. Comunque queste sono cose che l'Ema dovrebbe comunicare in maniera più esplicita, tenendo conto che disordini psicotici, inclusa l'ideazione del suicidio, sono già chiaramente indicati nel foglietto illustrativo, che elenca le caratteristiche del farmaco».

«Tendenze suicide» si legge nel bugiardino del Plaquenil, il nome brevettato del farmaco.

«Quest'aspetto va chiarito. Un conto è l'ideazione del suicidio, un altro il suicidio consumato. Quindi alcuni effetti indesiderati sono già segnalati. Adesso l'Ema, da quello che leggo, da istruzioni al safety committee di valutare modifiche del foglietto illustrativo per quanto attiene ai pazienti Covid 19. Questo è quello che capisco in base ai documenti pubblici. Su queste nuove determinazioni e le ricerche che le sostengono si potrà poi esprimere un giudizio. Sta di fatto che per il momento i problemi psicotici di cui si parla sono già noti e riferibili a eventi rari in soggetti che prendono dosi elevate di idrossiclorochina».

Quindi è una non notizia, se vogliamo.

«In un certo senso sì, perché non conosciamo i dettagli della posizione di Ema. Gli spagnoli hanno fatto la notifica a maggio, mentre adesso, a fine novembre, l'Ema ha fatto uscire il messaggio pubblico. Tra l'altro, a quanto ho letto sul suo sito, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha chiaramente indirizzato l'informazione agli operatori sanitari, mente l'Ema ha lanciato un messaggio pubblico, rivolto anche ai pazienti. Ma nessuno conosce in base a che dati».

I dati disponibili che cosa dicono?

«La letteratura scientifica pubblicata quest'anno sul Covid 19 rivela che i dati dei trials randomizzati e controllati hanno messo in evidenza la mancanza di effetto terapeutico della clorochina e dell'idrossiclorochina. Un lavoro pubblicato su The Lancet, poi però è stato ritirato, ha parlato di danni cardiotossici, ma non di danni di tipo psicotico».

In riferimento agli studi clinici, i danni psicotici sono quindi una novità.

«Sì, lo sono in relazione agli studi che ho citato ma, ripeto, non sono una novità per questo prodotto. Ora io vorrei fare un piccolo inciso».

Prego.

«Noi sappiamo che la tubercolosi è una malattia molto grave. Ancor oggi muoiono milioni di persone in tutto il mondo di tubercolosi. Uno dei principali farmaci per curarla è l'isoniazide, per il quale è anche riportato un rischio di suicidio, se usato in maniera inappropriata, seppur raramente. Diciamo che ci sono altri farmaci che, nei soggetti predisposti ma anche in quelli non predisposti, possono portare a danni anche di natura psicotica».

Ma continuate a dare l'isoniazide...

«Certo. Non è che non la usiamo perché c'è questo raro evento. Il problema è che queste informazioni in realtà andrebbero date ai medici, agli operatori sanitari che sanno come gestire una terapia. Darle al pubblico senza chiarirne l'appropriatezza per quei tipi di pazienti è una cosa che non si dovrebbe fare. Anche perché ci sono pazienti anche giovani che prendono l'idrossiclorochina per l'artrite reumatoide».

Sono 60.000 persone in Italia.

«Proprio così. Se uno di questi pazienti, che sta seguendo con fiducia la terapia, legge sul giornale che l'Ema, un ente importante che decide la vita e la morte dei farmaci, dice che qui c'è il rischio suicidio, correrà dal medico a chiedergli perché non gliene ha parlato. È probabile che il dottore non gliene abbia neanche parlato perché ritiene che a dosi basse che sono ritenute sicure, quest'evento non si verifica».

Quindi lei dice che a dosi basse l'idrossiclorochina è sicura?

«Non lo dico io, lo dicono i milioni di soggetti trattati per la malaria e le malattie autoimmuni e infiammatorie. E io ripeto: è sicura. Io mi auguro soltanto che questo paziente si rivolga immediatamente al medico, che sicuramente lo rassicurerà per tanto tempo: mesi se non anni, perché questa è la durata della terapia per l'artrite reumatoide. Altro che i sette giorni di trattamento del Covid...».

Torniamo all'Ema.

«L'Ema dovrebbe chiarire se l'incidenza dei danni psicotici da idrossiclorochina nel soggetto Covid-19 è tale da prefigurare ora una specifica avvertenza rispetto a prima».

Ma solo per il Covid?

«La notifica della Spagna mandata a Ema fa riferimento al Covid. E parla di sei casi di disordini psicotici, senza dire qual è il denominatore, ciò su quanti pazienti trattati con idrossiclorochina. Se sono sei casi su 100 o 1000 soggetti è un conto, se sono sei su 100.000 o un milione è una cosa completamente diversa, ovviamente... Dire "abbiamo visto sei casi" non significa niente. Ma sono certo che gli spagnoli hanno fornito all'Ema informazioni più esaurienti».

Al momento non lo sappiamo. Sappiamo però che, nel caso dei pazienti spagnoli, «o era stata esclusa un'anamnesi psichiatrica o queste informazioni erano sconosciute». Che cosa vuol dire?

«Vuol dire che in certi casi non si sapeva se il paziente aveva avuto in passato disturbi psichiatrici».

Ma quest'approccio è serio?

«Succede che nell'anamnesi di alcuni pazienti manchino queste informazioni».

Visto però che in base a questi sei casi sta succedendo il finimondo, è importante capirne di più. La nota sostiene che fra quei sei pazienti poteva esserci anche un soggetto con predisposizioni psicotiche?

«Sì. Questo è ovvio. Ma se vogliamo fare un discorso scientifico, io mi chiedo: quanti casi di ideazione del suicidio e di suicidio consumato si sono verificati in soggetti Covid 19 non trattati con idrossiclorochina? Perché, attenzione: in questa pandemia, anche persone non affette da Covid hanno grandi problemi a livello psicologico. Per esempio, una forma di delirium in stadi avanzati di Covid-19 è molto frequente. In Italia c'è stato un incremento di suicidi nelle persone non malate di Covid. Suicidi che possono essere dettato dalla impossibilità percepita di non poter più tenere in piedi un'impresa o dall'impossibilità di provvedere alla famiglia...»

Certo.

«Allora io voglio dire: quante ideazioni di suicidio o casi effettivi di suicidio sono avvenuti nei soggetti Covid 19 trattati con idrossiclorochina rispetto a quelli non trattati ? E quanti casi di suicidio sono avvenuti nella popolazione generale? Perché solo così si può fare un discorso scientificamente corretto. Se i numeri non ci sono, questa notizia non dovrebbe finire sui giornali».

In effetti si rischia di fare disinformazione.

«Io la chiamerei informazione non scientifica. Ema ha lanciato quest'allarme, ma non ha dato al comune cittadino e al paziente alcun elemento informativo reale per giudicare da sé».

Non ne ha forniti neanche ai medici.

«Certo. Quindi per me rimane quello che c'è scritto nel foglietto illustrativo del Plaquenil: un evento raro a dosi alte. Dopo di che volevo aggiungere qualcosa su tutta la sperimentazione e la metanalisi di tutti i dati che abbiamo fatto con la professoressa Licia Iacoviello e con il professor Roberto Cauda. Da questi lavori si vede che c'è una quota di pazienti Covid19, trattati con idrossiclorochina a basse dosi e per poco tempo, che ne hanno tratto un beneficio. Negli studi che invece hanno dimostrato che non è stato tratto un beneficio in genere sono state usate dosi più alte».

Che conclusioni avete tratto?

«Noi diciamo: poiché la situazione è controversa, dobbiamo fare un trial randomizzato, controllato, con molti soggetti, con le dosi giuste. In modo da capire se l'idrossiclorochina è attiva o non attiva. Però diamo per scontato che, sulla base della letteratura e dei dati usciti quest'anno, con quelle dosi basse e conosciute per il trattamento dell'artrite reumatoide e della malaria, non esiste il problema psicotico. Perché se c'è, è rarissimo. Noi non ne abbiamo trovato traccia negli studi condotti finora. Abbiamo trovato descritta la cardiotossicità, ma non quello».

Il problema psicotico non è emerso negli studi che hanno bocciato l'idrossiclorochina.

«No, non è emerso neanche negli studi Recovery e Solidarity. È stata sempre evidenziata la possibile cardiotossicità, ma mai l'effetto psicotico. Questa vicenda è emersa solo nell'informazione sui pazienti spagnoli».

Ma non è uno studio, quello.

«No, no. È un'informazione che non possiamo capire bene. Mancano gli elementi ma l'Ema probabilmente li ha».

Se ce li ha, li tiri fuori.

«Nel caso in cui esistano, sarebbe bene conoscerli al più presto. A vantaggio delle conoscenze dei medici. Ma se Ema si limita a citare la nota dell'agenzia spagnola, quelli per me non sono dati scientificamente valutabili».

Tornando alla domanda iniziale, il fatto che Ema ci abbia messo quasi 200 giorni a lanciare l'allarme non è bizzarro?

«Non conosciamo i tempi dell'Ema».

Ma con una pandemia in corso...

«Lo so, lo so... Effettivamente può sembrare un po' tardivo».

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