Collezionisti di pillole e medicine

Quell’interminabile ed estenuante coda fra voi e il bancone della farmacia è, quasi sempre, la perfetta combinazione di due fattori: una farmacista particolarmente flemmatica e un anziano armato di una decina di ricette che, con ammirevole puntigliosità, chiede metà prontuario farmaceutico. Spazientirsi non serve, l’ottuagenario non ha alcuna fretta e, spesso, aggiunge fantasiose variazioni sul tema: «Del felison me la dà la confezione con 60 pasticche da 30 mg anziché quella da 30 con 15 mg? Non esiste? E ce l’avete quello sciroppo per la tosse, che si chiamava fluidosan? Ah, era un pediluvio?».

Chiunque abbia un anziano in casa, genitore, nonno (o sé medesimo, dopo una certa quantità di compleanni) sa benissimo di cosa stiamo parlando. L’età ci trasforma in collezionisti compulsivi di pillole. Quante esattamente? Secondo i dati dell’Aifa, un ultra 65enne su 10 prende ogni giorno più di una decina di farmaci (significa un milione e 400 persone); mentre uno su due si «accontenta» di un numero variabile fra cinque e nove (e questi sono 6 milioni). Per ipertensione, tachicardia, colesterolo, glicemia, dolori reumatici, insonnia, ansia, osteoporosi, problemi di stomaco... L’elenco potrebbe continuare ma ci fermiamo qui.

Fenomeno che gli esperti chiamano «politerapia» (o polifarmacia) e che, a parte la spesa sanitaria in eccesso, porta a conseguenze nefaste: effetti collaterali accumulati, interazioni fra i diversi principi attivi, scarsa aderenza alla terapia. Del resto, è un classico: l’80enne che si dimentica la pasticca per l’ipertensione la prende quando si ricorda, cioè in ritardo, o ne prende due la volta successiva per «recuperare». Fare casino con i farmaci ha anch’esso un termine tecnico: «mancata aderenza alla terapia», problema che riguarda quasi il 70 per cento di chi soffre di malattie croniche. Insomma, troppe pasticche e prese pure a casaccio.

A leggere le tabelle stilate dal Manuale Merk in base ai criteri dell’American geriatric society, si scopre che i farmaci giudicati «inappropriati» negli anziani sono, in gran parte, proprio i più utilizzati: antidepressivi, ipnotici, antitrombotici, antiparkinsoniani. E fra quelli «da usare con cautela», troviamo cardioaspirina, ansiolitici, anti-infiammatori, betabloccanti. Un articolo apparso ad aprile sulla rivista North & South, intitolato «Are you taking too many pills?», riporta un’analisi globale condotta in vari Paesi (Stati Uniti, Canada, Nuova Zelanda, Europa) da tre medici: Dee Mangin, direttore dell’università canadese Primary Care Research, il geriatra Hamish Jamieson e lo psichiatra Roger Mulder. Secondo lo studio, il 43 per cento degli anziani prende medicine più a lungo di quanto dovrebbe; e soprattutto le donne europee sopra i 65 anni fanno abuso di antidepressivi e benzodiazepine per dormire, con un aumento del 50 per cento di prescrizioni negli ultimi dieci anni. Dopo una certa età, il crinale fra curare e complicare la vita si fa sottile. E sull’opportunità di prescrivere alcuni farmaci, i dubbi non mancano.

Un anziano su due, per esempio, consuma antiacidi o gastroprotettori. «Ma spesso è un uso inappropriato» avverte Graziano Onder, geriatra del Centro di medicina per l’invecchiamento del Policlinico Gemelli di Roma. «A parte gli effetti collaterali, nel lungo periodo portano al malassorbimento di alcune sostanze, proprio perché azzerano l’acidità dello stomaco. E, alterando la barriera dello stomaco, possono aumentare il rischio di infezioni». Altro tipico abuso è quello dei sonniferi. L’anziano dorme poco e male e per garantirsi il sonno prende benzodiazepine. «Ma nella terza età rallentano i movimenti, inducono cadute e fratture, peggiorano le performance cognitive» dice Onder. «Conviene prenderle per brevi periodi, a dosaggi bassi per poi scalare le dosi». Meglio l’iperico che alza il tono dell’umore? Non è detto che sia una buona idea. «Questa erba in realtà interagisce con altri farmaci, accelerandone il metabolismo e abbassandone quindi l’effetto» spiega il medico. «Anche i prodotti da banco o i fitoterapici possono avere effetti collaterali e limitare l’efficacia di altre medicine. Il mirtillo rosso per esempio, usato nelle infezioni urinarie o per le cistiti recidivanti, se assunto insieme all’aspirina aumenta il rischio di emorragie gastrointestinali».

Un farmaco preso per un problema ne crea un altro, per superare il quale si prescrive un secondo farmaco che avrà a sua volta effetti indesiderati e così via. «Quella che si chiama “cascata terapeutica”, una spirale difficile da spezzare» dice Marco Bobbio, specialista in cardiologia e statistica Medica, segretario generale di Slow medicine, e autore di diversi saggi. Bobbio racconta il caso esemplare di un’anziana signora (la cui storia è stata pubblicata un paio di settimane fa sulla rivista Jama): una donna americana di 87 anni, finita cinque volte in ospedale per problemi causati dagli effetti collaterali dei farmaci.

Al pronto soccorso, dopo una caduta e la diagnosi (errata) di sciatica, le danno anti-infiammatori e cortisone, che le provocano una forma di delirium; nuova corsa in ospedale, dove riceve altre medicine. Dopo un paio di settimane a casa, altro ricovero per dolori allo stomaco, per i quali le prescrivono antibiotici e inibitori della pompa protonica (gli antiacidi). A causa degli antibiotici, ecco dissenteria e crampi, per i quali la signora torna in pronto soccorso, trattata con antispastici; altro episodio di delirium e quinto ricovero.

Un caso limite? Macché, a dar retta a un rapporto della Società italiana di medicina interna, dell’Istituto Mario Negri e del Politecnico di Milano: l’effetto «porte girevoli», il ritorno in ospedale dell’anziano nel giro di pochi mesi dalle dimissioni (rientro provocato dai farmaci), avviene una volta su cinque.

Detto tutto ciò, come si fa a capire se e quando le pillole di nonna Teresa sono troppe? Chi lo stabilisce? Lei stessa? I figli che preoccupano? Il medico di base che improvvisamente si fa venire il dubbio? Quest’ultimo, in realtà, ha la fila in ambulatorio di anziani che chiedono solo l’ennesima pasticca «che li farà sentire meglio». Spesso, poi, molti farmaci li ha prescritti lo specialista (il reumatologo, il gastroenterologo, il neurologo...) e chi è il medico di famiglia per mettere in discussione l’illustre ricetta? Risultato: la terapia finale è la somma di singole prescrizioni scollegate, senza un disegno armonico e senza considerare le possibili interazioni delle varie medicine.

«Il paziente si aspetta il farmaco, perché così si sente accudito. E il medico sovente applica in modo automatico le linee guida stilate per ogni malattia, anziché fermarsi a riflettere, insieme a lui, i pro e i contro di ogni trattamento. Se sono tutti indispensabili o se si può fare a meno di qualcosa. Per esempio, le extrasistole, che angosciano molto gli anziani, nella maggior parte dei casi sono benigne, non è necessario trattarle» spiega Bobbio. «Certo, a prescrivere una ricetta ci impiego 10 secondi, a spiegare che magari conviene eliminare un farmaco ci metto 20 minuti. E negli ultimi anni il rapporto medico-paziente si è affievolito. Il medico parla molto, ma non sa comunicare, e le sue parole non arrivano quasi mai alla mente e al cuore del paziente».

Il criterio per eliminare una medicina piuttosto che un’altra è scivoloso, ma ci si può lavorare su. Secondo il geriatra americano Nigel Millar, uno dei fondatori dell’Atlas of Healthcare Variation (sull’appropriatezza delle cure), «per una persona di 83 anni, l’opportunità di prendere una statina per il colesterolo comincia a diventare dubbia». E lo stesso ragionamento si può fare per diversi altri farmaci, caso per caso, valutando se il profilo di rischio supera il beneficio atteso. In Italia esiste il programma Intercheck, prodotto dall’Istituto Mario Negri, per aiutare i medici a valutare le interazioni tra i farmaci e gli effetti indesiderati.

Oggi si inizia a parlare di «deprescrizione». Persino negli Stati Uniti, dove per pillole e integratori vanno notoriamente pazzi, si dice ora «less is more» (meno è meglio). «Se si esce dall’ambulatorio senza una ricetta, non vuol dire che la visita è stata inutile» afferma Onder. «Certo, il medico deve perdere tempo con il paziente, spiegargli bene le cose, suggerirgli che magari una passeggiata al giorno gli abbassa pressione e colesterolo senza bisogno di farmaci». Anche il paziente deve fare la sua parte. Portare dal medico tutti i suoi medicinali in un sacchetto per esempio. Fare domande e pretendere risposte: a che serve il farmaco che mi sta dando, se di quell’altro posso fare a meno, per quanto tempo dovrò continuare. E non dire balle: se si prende la pillola per la glicemia e quella per il colesterolo e dopo mangia di tutto, si abbia il coraggio di ammetterlo. Altrimenti gli anni passano e le confezioni di medicine, una dopo l’altra, cominceranno a invadere i cassetti.

Racconta Bobbio che «arrivano da me pazienti che prendono farmaci da decenni e non sanno nemmeno più il motivo. Da quando tempo lo prende questo farmaco, chiedo io e la risposta è: non lo so. E perché glielo avevano dato? Non me lo ricordo più. Le è servito e le serve? Non ne ho la minima idea. Perché continua a prenderlo? Perché me l’ha prescritto qualcuno. E se provassimo a eliminarlo?». © riproduzione riservata