Il business miliardiario della sanità in «trasferta»

Ogni anno in Italia con la mobilità sanitaria un milione di cittadini si sposta da una regione all’altra per curarsi. Un fenomeno che garantisce a chi ne ha bisogno il diritto di ricevere cure a carico del proprio sistema sanitario anche se in un luogo diverso da quello di residenza. Questo sistema fa muovere circa 4 miliardi di euro l’anno di cui quasi la metà viene incassato da strutture private accreditate. Un vero e proprio business che favorisce case di cura e cliniche che neanche durante il periodo dell’emergenza Covid hanno subito grossi stravolgimenti, perché non sono stati direttamente coinvolti nella Pandemia a differenza delle strutture pubbliche del sistema sanitario nazionale. Infatti gli ospedali hanno dovuto aumentare i posti letto Covid indebolendo di fatto l’offerta assistenziale per le altre patologie.

I dati

Ogni anno più di 1 milione di italiani emigra per accedere a prestazioni sanitarie che hanno dei costi elevati soprattutto per le regioni del Sud e con un giro d’affari secondo gli ultimi dati disponibili pubblicati dall’Agenas del 2019 di circa 3,6 miliardi di euro di cui 1,6 miliardi sono andati al privato accreditato al Servizio Sanitario Nazionale. Sono sei le regioni che attraggono il maggior numero di pazienti: Lombardia, Emilia Romagna, Lazio, Veneto, Toscana e Piemonte. Alla forte capacità attrattiva delle grandi regioni del Nord corrisponde quella estremamente limitata del Centro-Sud con la sola eccezione del Lazio.
Nel 2019 in Campania è stata stimata una spesa di mobilità sanitaria passiva di 340 milioni di euro per prestazioni erogate in altre Regioni. In Calabria nel corso del 2019, 53.866 calabresi sono stati ricoverati presso altre strutture ospedaliere fuori regione con una spesa pari a 221 milioni di euro e in Sicilia ogni anno il 50 per cento dei pazienti sceglie un’altra regione per curarsi, generando un debito di 210 milioni di euro a carico del sistema sanitario regionale e delle famiglie.

Ma chi sono i pazienti che migrano?

Oltre 67.000 dei ricoveri ospedalieri per tumore, nel 2018, sono stati effettuati in mobilità passiva ovvero con una migrazione dei pazienti dalla loro città di residenza abituale. Il 9,5% di tutti i ricoveri oncologici e oncoematologici sono di pazienti provenienti da Campania, Calabria, Puglia, Sicilia e Lazio. A guidare la classifica delle Regioni che accolgono più pazienti extraregionali sono Lombardia, Lazio, Emilia-Romagna e Veneto, nelle quali vengono effettuati il 60% dei ricoveri per tumore. Il paziente oncologico si sposta dalla propria Regione prevalentemente per tumori della prostata, della vescica, del fegato e della tiroide e circa un terzo dei ricoveri extraregione è associato a un intervento chirurgico.

Pazienti pediatrici

Un bambino che vive nel Mezzogiorno ha un rischio del 70% più elevato rispetto a un suo coetaneo del Centro-Nord di dover migrare in altre Regioni per curarsi. È il principale dato che emerge dallo studio pubblicato su “Italian Journal of Pediatrics” che ha valutato per la prima volta l’entità della migrazione sanitaria dei minori.Il lavoro è stato condotto su tutti i 7.871.887 bambini e ragazzi residenti in Italia nel 2019 con un’età inferiore a 15 anni. I dati del “Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero – SDO 2019” pubblicato dal Ministero della Salute hanno messo in luce che i bambini/ragazzi residenti nel Mezzogiorno rispetto a quelli residenti nel Centro-Nord sono stati curati più frequentemente in altre Regioni. Il costo della migrazione sanitaria del Sud, dove risiede circa il 35% dei bambini/ragazzi verso altre Regioni è stato di 103,9 milioni di euro pari al 15,1% della spesa totale dei ricoveri e l’87,1% di questo costo (90,5 milioni di euro) ha riguardato la mobilità verso gli ospedali del Centro-Nord.

I dati del Piano Nazionale Esiti dal 1/1/2020 al 31/12/202

Nel Piano nazionale esiti sono riportati tutti gli interventi fuori regione. Ad esempio in Calabria il 42% degli interventi di Prostatectomia per iperplasia benigna sono effettuati fuori regione di cui il 5,7% in una casa di cura in Toscana. Mentre gli interventi del tumore del pancreas sono al 38% di questi il 13,3% in una struttura privata in Veneto. In Campania il 21% degli interventi pediatrici cardiochirurgici sono fuori regione in Toscana e Lazio. Stesso discorso in Puglia dove il 28% degli interventi per la protesi del ginocchio vengono fatti fuori il territorio come quelli della protesi alla spalla con una percentuale del 18,9 e il tumore maligno tiroide con il 24,7%. In Basilicata l’intervento di bypass aortocoronarico è eseguito per il 33% in strutture private in Puglia come la protesi d’anca con una percentuale del 45,2%.

La mobilità sanitaria: una questione molto privata

«La mobilità sanitaria riguarda soprattutto la attività chirurgica programmata che è la produzione tipica e caratterizzante delle Case di Cura Private. Mentre gli ospedali pubblici sono quasi tutti impegnati nelle urgenze, che assorbono buona parte delle loro risorse, e debbono offrire tutte le prestazioni richieste dai cittadini, gran parte di quelle private svolge prevalentemente se non esclusivamente attività programmata.»-ci spiega Claudio Maria Maffei Direttore sanitario in pensione.

Questo cosa comporta per il pubblico?

«In questo modo finisce che le strutture pubbliche hanno spesso una lunga lista di attesa per gli interventi chirurgici creando i presupposti perché i cittadini scelgano quelle private. Prendiamo l’esempio tipico della ortopedia e traumatologia. La situazione che è stata appena descritta si traduce nel fatto che mentre la quasi totalità delle fratture di femore viene operata nelle strutture pubbliche gran parte della chirurgia protesica viene fatta dalle Case di Cura Private. Prendiamo come esempio la Regione Abruzzo e i suoi dati 2019 elaborati dal Programma Nazionale Esiti. Per le fratture di femore i 2346 interventi su cittadini abruzzesi sono fatti quasi esclusivamente in Regione dalle strutture pubbliche. Ma per gli interventi di protesi d’anca la situazione cambia. Dei 2220 interventi su cittadini abruzzesi i più grossi numeri sono stati fatti da due Case di Cura Private e il 20% è stato fatto fuori Regione».

Ma perché questo fenomeno influisce sulla mobilità sanitaria favorendo le strutture private?

«Ci sono due motivi. Le strutture private non hanno tutte la stessa “potenza” in tutte le Regioni. Ci sono Regioni in cui la rete delle Case di Cura private è più forte e qualificata (vedi in particolare, ma non solo, la Lombardia) e quindi attrae cittadini anche dalle altre Regioni. Ma c’è anche un altro motivo di carattere amministrativo. Le Case di Cura Private sottoscrivono con la loro Regione un budget per chi risiede in quella Regione. Arrivati al budget gli ulteriori ricoveri da quella Regione non vengono riconosciuti o abbattuti di valore. E allora i pazienti si rivolgono a strutture private di un’altra Regione, spesso vicina, dove vengono magari operate dallo stesso professionista. Non è un caso che buona parte della mobilità sanitaria sia una mobilità di confine a prevalente appannaggio spesso delle strutture private».

Questo forte ruolo del privato nella mobilità sanitaria come va valutato?

«Cominciamo dagli aspetti positivi. Si tratta spesso di un privato efficiente e di qualità che offre ai cittadini quello che le strutture pubbliche sottoposte a vincoli e pressioni non riescono a offrire. In alcuni casi il privato offre prestazioni di eccellenza documentata grazie a investimenti importanti su tecnologie e professionalità.Gli aspetti negativi sono diversi. Mi limito a ricordarne due. Il primo riguarda i cittadini costretti a costi sociali alti per recarsi altrove per ricoveri, visite e controlli. Il secondo riguarda i professionisti. Si sta creando un differenziale così forte tra la condizione di lavoro nel pubblico e quella nel privato da motivare sempre più spesso professionisti di area chirurgica (e non solo) a scegliere il privato o a dimettersi per andarci a lavorare. Questo impoverisce le strutture pubbliche di professionalità che ha costruito con fatica e che ha difficoltà a tenere. Nel solo 2019 più di 3.000 medici si sono dimessi dalle strutture pubbliche (fonte: ANAAO).E poi c’è una considerazione di fondo: il privato tende a fare quel che gli conviene di più che non è necessariamente quel che serve di più alla sanità pubblica che paga».

Che misure si possono adottare per ridurre la mobilità sanitaria e “normalizzare” il ruolo del privato?

«Lo strumento fondamentale è il rafforzamento della rete degli ospedali pubblici. Che richiede due cose: un potenziamento degli organici e un ridisegno della rete stessa. Ci sono troppi ospedali pubblici di piccole-medie dimensioni che impegnati come sono con le urgenze si trovano in difficoltà a svolgere attività programmata. Va trovato il modo di accorparli e nel frattempo di trovare spazi maggiori per l’attività programmata in strutture dedicate.Ma va anche ridefinito il ruolo delle strutture private cui è consentito di ritagliarsi spazi di operatività “convenienti” senza coinvolgimento nelle urgenze. Mentre sono scomparsi o quasi i piccoli ospedali pubblici rimangono piccole strutture private con una quasi esclusiva attività di tipo chirurgico. “Privilegio” non concesso alle piccole strutture pubbliche se non in rarissimi casi.Per la mobilità poi andrebbero fatti degli Accordi di confine tra Regioni per limitarli e orientarli».

Cosa è successo con la pandemia?

«E’ successo che le difficoltà delle strutture pubbliche si è accentuata e quella delle strutture private ne ha risentito molto meno. A solo titolo di esempio ho guardato i dati del Programma Nazionale Esiti sulla produzione 2019 e 2020 di interventi di prostatectomia per iperplasia prostatica benigna di quattro Regioni: Veneto, Marche, Puglia e Sardegna.
Il confronto è stato fatto per ciascun intervento sulle strutture con una produzione di almeno il 5% di quella totale della Regione nel 2000. Si fa presente che a livello nazionale questi interventi sono scesi dai 38.574 del 2019 ai 27.350 del 2020 con una riduzione del 29,1%. Dal confronto è emerso che:

• nel Veneto nel 2020 su un totale di 3,047 interventi, le strutture con più del 5% degli interventi effettuati in Regione sono sette, di cui tre pubbliche e quattro private (tra queste è stato incluso un ospedale classificato). Nelle strutture pubbliche la produzione del 2020 rispetto al 2019 è stata di 634 interventi contro i 652 del 2019 con una riduzione del 2,8%. Nelle strutture private la produzione 2020 è stata di 1069 contro i 1000 dell’anno precedente, con un incremento del 6,9%;

• nelle Marche nel 2020 su un totale di 987 interventi, le strutture con più del 5% degli interventi effettuati in Regione sono sei, di cui cinque pubbliche e una privata. Nelle strutture pubbliche la produzione del 2020 rispetto al 2019 è stata di 359 interventi contro i 582 del 2019 con una riduzione del 38,3%. Nella struttura privata la produzione 2020 è stata di 471 contro i 485 dell’anno precedente, con una riduzione del 2,9%;

• in Puglia nel 2020 su un totale di 1.593 interventi, le strutture con più del 5% degli interventi effettuati in Regione sono sette, di cui cinque pubbliche e due private. Nelle strutture pubbliche la produzione del 2020 rispetto al 2019 è stata di 468 interventi contro i 550 del 2019 con una riduzione del 15%. Nelle strutture private la produzione 2020 è stata di 370 pari a quella del 2019;

• in Sardegna nel 2020 su un totale di 602 interventi, le strutture con più del 5% degli interventi effettuati in Regione sono sette, di cui quattro pubbliche e tre private. Nelle strutture pubbliche la produzione del 2020 rispetto al 2019 è stata di 148 interventi contro i 345 del 2019 con una riduzione del 57,1%. Nelle strutture private la produzione 2020 è stata di 328 contro i 376 del 2019, con una riduzione del 12,8%.E’ chiaro come la pandemia abbia molto più condizionato le urologie pubbliche e molto meno quelle private

Ma quanto vale economicamente questa partita?

«Per avere una idea di quanto vale la mobilità attiva per le diverse Regioni, nell’ultimo anno per cui si dispone di un dato elaborato ufficialmente dall’Agenas, il 2018, essa valeva 4,35 miliardi contro i 3,66 del 2008. Ovviamente la mobilità passiva valeva nei due anni altrettanto, solo che le graduatorie cambiano. Se andiamo a guardare i saldi tra attiva e passiva negli stessi due anni (2008 e 2018) per le diverse Regioni vediamo subito a chi va meglio e a chi va peggio. In Lombardia il saldo attivo è molto aumentato tra 2018 e 2008 (da 449 milioni a 698 milioni) mentre in Campania quello passivo è passato da 301 a 320. La politica aggressiva della Regione Lombardia emerge con chiarezza».

Quanto guadagno il privato dalla migrazione sanitaria?

«Guardando ai dati sui ricoveri in mobilità 2019 (gli ultimi disponibili in forma elaborata) la mobilità attiva è soprattutto “affare” delle strutture private. Infatti su circa 3,175 miliardi il 50% è appannaggio dei privati. Per interpretare questo dato occorre tenere presente che nel Rapporto SDO del Ministero coi dati 2019 su 8,5 milioni di dimissioni dopo un ricovero ospedaliero solo 2,28 milioni sono state fatte da un istituto privato. Se i ricoveri privati “si mangiano” il 50% del valore dei ricoveri in mobilità attiva mentre fanno in totale solo il 27% dei ricoveri totali vuol dire che proporzionalmente il privato incide molto di più sulla mobilità attiva. E questo vale in modo particolare per le Case di Cura private che svolgono attività per acuti».